工事施工者※
住所
電話
第
回目
第
回目
第
回目
第
回目
注 施工者 評価員 書式 塗 ぶし範 関わ
検査 要否 確認して 適 ﾁｪｯｸ 行 てく さい
．施工状況報告欄
記載
あ
試験報告書等
試験報告書
試験成績書
カタログ
いいま
施
工
状
況
報
告
書
併用住宅用
建設住宅性能評価
申請
行う
あ
施工状況報告書
提出しま
こ
施工状況報告書
記載
内容
事実
相違あ
ま
建築物
名称※
建築物
所在地※
氏名又
名称
施工管理者
現場担当者
検査対象工程
検査年月日
評価員
署名
施工。管理)者
署名
基礎配筋工事
完了時
躯体工事
完了時
下地張 直前 工事 完 了時
竣工時
［記入要領］
.※印
付さ
てい
欄
建設住宅性能評価
申請
際
申請者が記入してく
さい
.
検査対象工程
検査年月日
評価員
署名
欄
検査
行
評価員が検査終了後
記入してく
さい
.
性能表示事項
欄
。
等級)
設計住宅性能評価時
等級
申請者が記入してく
さい
.
変更内容
関連
書
管理
時期
施工管理者が記入してく
さい
.
確認内容
検査方法
判定結果
検査
行
評価員が記入してく
さい
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅 住棟
［一次］ ［ 次］
構造の安定に関すること
部材 品質 納品書 部材 品質
耐震等 出荷証明書
倒壊等
等 土 柱等 納品書 柱 径
出荷証明書
耐震等 工 写真
損傷 包材 土 手 置
等 タ
試験報告書等
免震建築物 ｶ ﾄ 品質
ｶ ﾄ
耐風等 埋込 長
等
ｶ ﾄ 置
耐積雪等
等 耐力壁 工 写真 筋 い耐力壁
該当区域外 筋 い 場合 置 長
筋 い耐力壁 向 断面
耐力壁 納品書 面材耐力壁
面材 場合 出荷証明書 置 長
工 写真
包材 面材 種類 厚
釘 種類 面材 留 付 状態
準耐力壁等 納品書 準耐力壁
出荷証明書 置 長
工 写真
包材 た 壁腰壁
試験報告書等 置 長
た 壁腰壁 幅 両隣 状況
面材 種類 厚
面材 高
釘 種類 留 付 状態
床組等火打ち 納品書 火打ち 置･種類
出荷証明書 包材
タ 火打ち 合う
試験報告書等
火打ち材 留 付 状態
床組等面材 納品書 面材 種類 厚
出荷証明書 工 写真
包材 根 間隔
付 工法
釘 種類 留 付 状態
屋根面 納品書 屋根勾配
出荷証明書 工 写真
包材 面材
種類 厚
た 木 間隔
釘 種類 留 付 状態
木造
軸組工法
検査方法 定結果及 指摘 項 記録 検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認
※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期
適 不
適不 適 不
適不 確認内容
適不 適 不
適不
適 不 適不
適 不
適 不 適不
適 不
適不 適 不
適不
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅 住棟
［一次］ ［ 次］
接合部 納品書 接合金物 品質
耐震等 出荷証明書
倒壊等 工 写真
等 包材 筋 い端部
タ 接合部
耐震等 試験報告書等
損傷 柱脚 柱頭
等 接合部
そ 床屋根 接合部
免震建築物
胴差 通 柱
耐風等 接合部
等
横架材 納品書 床大ば 床 ば
出荷証明書 屋ば 断面 間隔
耐積雪等
等 胴差 断面
該当区域外
根 断面 間隔
た 木 断面 間隔
基礎 工 写真 基礎 配列
寸法･配筋
根入 深
立 部 寸法
基礎底 寸法
鉄筋 径間隔等
開口周辺等 補強
免震建築物 施工計画書 免震層
施工報告書 工 写真
管理計画 免震材料
部構造
部構造
落 挟 防止等
表示
管理 関 計画
地 地 調査報告書 地 種類
地 又 杭 地 改良報告書 支持力
許容支持力等 杭施工報告書
及 そ 設定 地業 納品書 地業 状態
方法 工 写真
基礎 基礎 構造方法
基礎 構造方 形式 法及 形式等
基礎 形式
適 不 適 不
適 不 ※ 欄を施工管理者 記入
適不
適 不
適不 適 不
適不
適不 適 不
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認
適不
適不 適 不
適不 適 不
適不 適 不
適不 適 不
適不
適不 適 不
適不 適 不
適不 適 不
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅 住棟
［一次］ ［ 次］
構造の安定に関すること
部材 品質 納品書 部材 品質
耐震等 出荷証明書
倒壊等
等 土 柱等 納品書 土 置
出荷証明書
耐震等 工 写真
損傷 包材 土 種類
等 タ 寸法型式
試験報告書等
免震建築物 ｶ ﾄ 品質
ｶ ﾄ
耐風等 埋込 長
等
ｶ ﾄ 置
耐積雪等
等 耐力壁 納品書 枠材 種類
該当区域外 出荷証明書 寸法型式
工 写真
包材 た 枠 置間隔
耐力壁 置長
面材 種類 厚
釘 種類 面材 留 付 状態
準耐力壁 納品書 準耐力壁 置
出荷証明書 長
工 写真
包材 面材 種類 厚
試験報告書等
釘 種類 面材 留 付 状態
床組等 納品書 床根 種類
出荷証明書 寸法型式
工 写真
包材 床根 置間隔
面材 種類 厚
釘 種類 面材 留 付 状態
屋根面 納品書 屋根勾配
出荷証明書 工 写真
包材 た 井根
種類 寸法型式
た 井根
置 間隔
面材 種類 厚
釘 種類 面材 留 付 状態
接合部 納品書 接合金物 品質
出荷証明書 工 写真
包材 た 枠 端
タ 接合部
試験報告書等
定結果及 指摘 項 記録 検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認
※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
木造
枠組壁工法
適不 適 不
適不 適 不
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法
適不 適 不
適不
適不 適 不
適不 適 不
適 不
適不 適 不
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅 住棟
［一次］ ［ 次］
横架材 納品書 床ば 置
耐震等 出荷証明書 種類 断面
倒壊等
等 置
種類 断面 耐震等
損傷
等 種類 断面 本数
免震建築物 基礎 工 写真 基礎 配列
寸法･配筋
根入 深 耐風等
等
立 部 寸法
耐積雪等
等 基礎底 寸法
該当区域外
鉄筋 径間隔等
開口周辺等 補強
免震建築物 施工計画書 免震層
施工報告書 工 写真
管理計画 免震材料
部構造
部構造
落 挟 防止等
表示
管理 関 計画
地 地 調査報告書 地 種類
地 又 杭 地 改良報告書 支持力
許容支持力等 杭施工報告書
及 そ 設定 地業 納品書 地業 状態
方法 工 写真
基礎 基礎 構造方法
基礎 構造方 形式 法及 形式等
基礎 形式 適不 適不
適不 適不
適不 適不
適不 適不
適不
適不 適不
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認
検査方法 定結果及 指摘 項 記録 ※ 欄を施工管理者 記入
適不 性能表示
項 等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期 確認内容
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅 住棟
［一次］ ［ 次］
構造の安定に関すること
構造躯体 認証 耐震等
倒壊等 等
耐震等 損傷 等
免震建築物
基礎 工 写真 基礎 配列
寸法 配筋 耐風等
等 根入 深
耐積雪等 立 部 寸法
等 該当区域外
基礎底 寸法
鉄筋 径間隔等
開口周辺等 補強
地 地 調査報告書 地 種類
地 又 杭 地 改良報告書 支持力
許容支持力等 杭施工報告書
及 そ 設定 地業 納品書 地業 状態
方法 工 写真
基礎 基礎 構造方法
基礎 構造方 形式 法及 形式等
基礎 形式
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※ 変更
内容
関連 書
管理 時期 確認内容
適不 適 不
適不 適 不
適 不 耐風等
耐震等
施工状況確認欄
検査方法 定結果及 指摘 項 記録
適 不
木造
認証
適不 耐積雪等
工 理報告書 適不
型式 宅部 等製造者認証番号 耐震等
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅 住棟
［一次］ ［ 次］
構造の安定に関すること
地 地 調査報告書 地 種類
耐震等 地 改良報告書 支持力
倒壊等 杭施工報告書
等 納品書 地業 状態
工 写真 耐震等
損傷 杭基礎 杭施工報告書 工法
等 該当 工 写真
杭 種 規格 免震建築物
杭径 杭長 杭構成 手 施工状況 耐風等
等 配置 芯
杭頭 ベ 耐積雪等
等 杭頭補強筋
該当区域外 設置状況
基礎 基礎 配列
寸法 配筋 引張強度成績書
地 又 杭 工 写真 根入 深
許容支持力等 資格者証等
及 そ 設定 立 部 寸法
方法
基礎底 寸法
基礎 構造方 鉄筋 種類
法及 形式等 径間隔等
開口周辺等 補強
定着 手 端部処理
コン 種類
免震建築物 施工計画書 免震層
施工報告書 工 写真
管理計画 免震材料
部構造
部構造
落 挟 防止等
表示
管理 関 計画
基礎 基礎 構造方法
形式
基礎 形式 性能表示
項 等
検査項目
施工状況報告欄※
適不
定結果及 指摘 項 記録 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
管理 時期 確認内容 検査方法
適不 適不
鉄骨造
適不 適 不
適 不
適不 適 不
適不 適 不
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅 住棟
［一次］ ［ 次］
柱脚 置
耐震等 溶接検査結果
倒壊等 工 記録 ン
等 工 写真 種類 寸法
工場管理報告書
耐震等 ベ
損傷 種類 寸法
等
柱梁 置
免震建築物
種類 寸法
床 屋組 置
耐風等
等 種類 寸法
耐力壁 置
耐積雪等
等 種類 寸法
該当区域外
水 構面 置
水
種類 寸法
種類 寸法本数
締 付 状態
溶接 溶接方法 管理法
溶接接合部 品質
適不 適不
確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録 検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認
※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅 住棟
［一次］ ［ 次］
構造の安定に関すること
構造躯体 認証 耐震等
倒壊等 等
耐震等 損傷 等
免震建築物
基礎 工 写真 基礎 配列
寸法 配筋 耐風等
等 根入 深
耐積雪等 立 部 寸法
等 該当区域外
基礎底 寸法
鉄筋 径間隔等
開口周辺等 補強
地 地 調査報告書 地 種類
地 又 杭 地 改良報告書 支持力
許容支持力等 杭施工報告書
及 そ 設定 地業 納品書 地業 状態
方法 工 写真
基礎 基礎 構造方法
基礎 構造方 形式 法及 形式等
基礎 形式
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※ 変更
内容
関連 書
管理 時期 確認内容
適不 適 不
適不 適 不
適 不 適不
施工状況確認欄
検査方法 定結果及 指摘 項 記録
適 不
鉄骨造
鉄筋コン
ト造
認証
耐積雪等
工 理報告書 適不
型式 宅部 等製造者認証番号 耐震等
耐風等 耐震等
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅 住棟
［一次］ ［ 次］
構造の安定に関すること
劣化の軽減に関すること
地 地 調査報告書 地 種類
耐震等 地 改良報告書 支持力
倒壊等 杭施工報告書
等 納品書 地業 状態
工 写真 耐震等
損傷 杭基礎 杭施工報告書 工法
等 該当 工 写真
杭 種 規格 免震建築物
杭径 杭長 杭構成 手 施工状況 耐風等
等 配置 芯
杭頭 ベ 耐積雪等
等 杭頭補強筋
該当区域外 設置状況
基礎 基礎 配列
寸法配筋 引張強度成績書
地 又 杭 工 写真 基礎 寸法
許容支持力等 資格者証等
及 そ 設定 鉄筋 種類
方法 径間隔等
開口周辺等 補強
基礎 構造方 定着 手
法及 形式等 端部処理
ぶ 厚
劣 対策等 免震建築物 施工計画書 免震層
施工報告書 工 写真
管理計画 免震材料
部構造
部構造
落 挟 防止等
表示
管理 関 計画
基礎 基礎 構造方法
形式
基礎 形式
構造躯体 置 寸法
引張強度成績書
資格者証等 鉄筋 種類 径
施工 本数 ッチ
工 写真 定着 手
端部処理 ぶ 厚
貫通口補強
配合計画書 ン 種類
入検査報告書
圧縮強度成績書 コン 種類
工 写真 強度
水 ン 比
水量
ン
空気量
外壁 材
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※
鉄筋コン
ト造
施工状況確認欄 変更
内容
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
適不 適 不
適不 適 不
等
適不 適 不
適不 適 不
適不 適 不
適不 適 不
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅 住棟
［一次］ ［ 次］
施工計画 コン 打込方法
劣 対策等 打設要領書
締固 方法
打 部 処理方法 養生方法 等
適不 適 不
関連 書
管理 時期 性能表示
項 等
確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録 検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認
※ 欄を施工管理者 記入
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅
住戸
［一次］ ［ 次］
感知警報装置 タ 感知部
感知警報 試験報告書等 設置場
装置設置等
自 戸火災時 感知部 性能
感知部 付 置
警報部 設置場 性能
火災時の安全に関すること
変更 内容
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
等
適不 適 不
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅
住戸
［一次］ ［ 次］
感知警報装置 感知警報
感知警報 装置設置等
戸火災時 警報器 起動方法
該当
起動装置設置場
警報器 鳴動場
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
火災時の安全に関すること
等
適不 適 不
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅
住戸
［一次］ ［ 次］
排煙形式 共用廊 排煙
避難安全対策 形式
戸等火災
時 共用廊 面形状 共用廊 面
該当 形状
耐火等 開口 耐火性能
避難経路 等
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
適不 適 不
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
火災時の安全に関すること
性能表示 項 等
検査項目
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅
住戸
［一次］ ［ 次］
脱出対策 直通階段 直接通
脱出対策 避難階を い コ 無
火災時 戸
該当 隣戸 通
コ 無
コ 避難器具 設置
コ
避難器具 そ
そ
直通階段 通
隣戸 通
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
適不 適 不
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
火災時の安全に関すること
性能表示 項 等
検査項目
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅 住棟
［一次］ ［ 次］
開口部 耐火性能 納品書 対象 範
耐火等 出荷証明書
開口部 工 写真
開口部
該当 耐火性能
火災時の安全に関すること
変更 内容
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
適不
等
適 不 検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認
※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅 住棟
［一次］ ［ 次］
火災時の安全に関すること
外壁 軒裏 構造 納品書 対象 範
耐火等 出荷証明書
開口部以外 工 写真
包材 外壁 構造
該当 試験報告書等
軒裏 構造 施工状況報告欄※
変更 内容
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法
施工状況確認欄
適不 適 不
等
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目 定結果及 指摘 項 記録
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅 住棟
［一次］ ［ 次］
火災時の安全に関すること
外壁 軒裏 範 対象 範
耐火等 開口部以外
外壁 軒裏 構造 工 理報告書
該当 認証
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期
適不 適 不
確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
認証
等 適不 適 不
型式 宅部 等製造者認証番号 耐火等
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅
住戸
［一次］ ［ 次］
界壁 認定書 界壁 構造
耐火等 該当 工 写真
界壁及 界床
界床 界床 構造
該当
施工状況確認欄 変更
内容
確認内容 検査方法
管理 時期
火災時の安全に関すること
関連 書
等
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目 定結果及 指摘 項 記録
施工状況報告欄※
適不 適 不
適不 適 不
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅 住棟
［一次］ ［ 次］
劣化の軽減に関すること
地 防蟻 納品書 ｺ ｸ ﾄ 場合
劣 対策等 出荷証明書 コン 打設範
工 写真
タ 土壌処理等 場合
納品書 土壌処理 材料
施工報告書
性能認定書 土壌処理 範
薬剤容器 ベ
防蟻 場合
防蟻 材料
防蟻 措置範
基礎高 工 写真 基礎高
床 防湿措置 納品書 ｺ ｸ ﾄ 場合
出荷証明書 ｺ ｸ ﾄ 打設範
工 写真 厚
包材
防湿 等 場合
防湿 等 種類
防湿 等
措置範
床 換気措置 納品書 基礎開口 場合
出荷証明書 基礎開口 置
工 写真
タ 基礎開口 大
包材
土 場合
土 寸法 形状
土 置
基礎断熱工法 場合 コン 又
防湿 措置
断熱材 種類
土 防腐 防蟻 納品書 土 外壁
出荷証明書 合い部 水
工 写真
タ 部材 樹種 場合
包材 部材 樹種
性能認定書
薬剤容器 ベ 保存処理 場合
保存処理 方法
外壁 軸組等 納品書 通気構造等 状態
出荷証明書
工 写真 保存処理 方法
タ
性能認定書 保存処理 状態
薬剤容器 ベ
部材 樹種
部材 径
酸系薬剤 場合 保存処理 方法 施工者
施工者：
施工中 適 養生
保存処理 範 状態
屋裏換気 納品書 給気口 置大
出荷証明書
包材 排気口 置大
浴室 脱衣室 納品書 浴室 防水措置
防水 出荷証明書
工 写真 脱衣室 防水措置
木造
定結果及 指摘 項 記録 検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認
※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※
適不 施工状況確認欄 変更
内容
関連 書
管理 時期
適 不
適不 適不
確認内容 検査方法
適 不 適 不
適 不 適 不
適不 適 不
適不 適 不
適不
適不 適 不
適不 適 不
等
適 不
適不 適 不
適不
適不
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅 住棟
［一次］ ［ 次］
劣化の軽減に関すること
基礎高 工 写真 基礎高
劣 対策等
地 防蟻 工 理報告書 □ □ □□そ 他 工法
構造躯体等 認証
管理 時期
木造
認証
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
工 理報告書 適不 適 不
型式住宅部 等製造者認証番号 劣化対策等級
等
適不 適 不
適不 適 不
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅 住棟
［一次］ ［ 次］
劣化の軽減に関すること
床 防湿措置 納品書 ｺ ｸ ﾄ 場合
劣 対策等 出荷証明書 ｺ ｸ ﾄ 打設範
工 写真
包材 ｺ ｸ ﾄ 厚
防湿 等 場合
防湿 等
種類
防湿 等
措置範
床 換気措置 納品書 基礎開口 場合
出荷証明書 基礎開口 置
工 写真
タ 基礎開口 大
包材
土 場合
土 寸法 形状
土 置
基礎断熱工法 場合 コン 又
防湿 措置
断熱材 種類
構造躯体 鋼材 厚
階 柱脚部 鉄骨施工要領書
鉄骨施工報告書 防錆措置
工 写真
コン 埋込
構造躯体 鋼材 厚
一般部
防錆措置
構造躯体 防錆措置
そ
屋裏換気 納品書 給気口 置
出荷証明書 大
包材
排気口 置 大
定結果及 指摘 項 記録
適不 適 不
適不 適 不
適不 適 不
鉄骨造
変更 内容
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法
等
適不 適 不
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅 住棟
［一次］ ［ 次］
劣化の軽減に関すること
構造躯体等 劣 対策等 認証
性能表示 項 等
検査項目
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
工 理報告書 適不
劣化対策等級
確認内容 検査方法
型式住宅部 等製造者認証番号
等
適 不
鉄骨造
鉄筋コン
ト造
認証
施工状況報告欄※
定結果及 指摘 項 記録 施工状況確認欄
管理 時期 変更
内容
関連 書
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅
住戸
［一次］ ［ 次］
専用配管 納品書 コン 内
維持管理対策 出荷証明書 埋 込 配管
等 専用配管 工 写真
タ
地中埋設管 工 写真 屋内 地中埋設管
ｺ ｸ ﾄ
外周部 地中埋設 管 ｺ ｸ ﾄ
専用排水管 排水管 様等
性状等 設置状態
清掃措置
排水管 掃除口
ッ 清掃措置
配管点検口 開口 置
開口 配管 関係
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
維持管理
更新への配慮に関すること
等
適不 適 不
適不 適 不
適不 適 不
適不 適 不
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅
住棟
［一次］ ［ 次］
共用配管 工 写真 コン 内
維持管理対策 埋 込 配管
等 共用配管
地中埋設管
該当 ｺ ｸ ﾄ
人通孔 置 寸法
共用排水管 工 写真 共用立管 掃除口
置
共用立管 点検 措置
横主管 掃除口 置
横主管 点検措置
配管点検口 開口 置
開口 主要接合 部等 関係
排水管 性状等 排水管 様等
設置状態
横主管 専用部 立ち
入 到達
配管補修 措置 配管 管
設置 置補修措置
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期
適不 適 不
確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
維持管理
更新への配慮に関すること
等
適不 適 不
適不 適 不
適不 適 不
適不 適 不
適不 適 不
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅
住棟
［一次］ ［ 次］
共用排水管 工 写真 コン 内
更新対策 埋 込 配管
共用排水管
地中埋設管
該当 ｺ ｸ ﾄ
人通孔 置 寸法
横主管 到達経路 材等
軽微 除去 到達
共用排水管 設置 置 材等
軽微 除去 更新
更新措置 断工 軽減
措置
増設更新 た 空間 確保
専用排水管 接 えを容易 行う た 措置 更新 た 作業 空間 確保
共用排水 共用廊 面
立管 置 共用部
外壁面 吹抜 等
等 係 戸外周部
記入 コ
戸専用部 そ
施工状況確認欄 変更
内容
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
適 不
適不 適 不
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
維持管理
更新への配慮に関すること
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※
適不 適 不
等
適不 適 不
適不 適 不
適不
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅
住戸
［一次］ ［ 次］
温熱環境
エネ
消費量に関すること
躯体 断熱 納品書 床 断熱
断熱等 性能等 出荷証明書 断面構成
性能等 工 写真
タ 土間床等 断熱
包材 断面構成
屋根又 井 断熱 断面構成
外壁 断熱 断面構成
開口部 納品書 窓等 熱貫流率
断熱性能等 出荷証明書 様等
タ
包材 熱貫流率
窓 ベ 様等
試験報告書等
開口部 日 納品書 軒等 状態
射遮蔽措置 出荷証明書
工 写真
タ 付属部材
包材 設置状態
窓 ベ
試験報告書等 窓 日射侵入率
様等
躯体 結露防止 納品書 防湿層 設置
出荷証明書 工 写真
タ 屋根又 外壁
包材 通気層防風層設置
定結果及 指摘 項 記録
木造
鉄骨造
関連 書
管理 時期
等
確認内容 検査方法
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
適不 適 不
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
適不 適 不
適不 適 不
適不 適 不
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅
住戸
［一次］ ［ 次］
温熱環境
エネ
消費量に関すること
躯体 断熱 納品書 床 断熱
断熱等 性能等 出荷証明書 断面構成
性能等 工 写真
タ 土間床等 断熱
包材 断面構成
屋根又 井 断熱 断面構成
外壁 断熱 断面構成
開口部 納品書 窓等 熱貫流率
断熱性能等 出荷証明書 様等
タ
包材 熱貫流率
窓 ベ 様等
試験報告書等
開口部 日 納品書 軒等 状態
射遮蔽措置 出荷証明書
工 写真
タ 付属部材
包材 設置状態
窓 ベ
試験報告書等 窓 日射侵入率
様等
構造熱橋部対策 納品書 断熱材 種類 範
工 写真 試験報告書等
躯体 結露防止 納品書 防湿層 設置
出荷証明書 工 写真
タ 断熱材 全面密着
包材
施工状況確認欄 変更
内容
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
適不 適 不
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
等 性能表示
項 等
検査項目
施工状況報告欄※
鉄筋コン
ト造
適不 適 不
適不 適 不
適不
適不 適 不
適 不
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅
住戸
［一次］ ［ 次］
温熱環境
エネ
消費量に関すること
躯体 開口部
断熱等 断熱性能等
性能等
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
等
断熱等性能等級
認証
工 理報告書 適不 適 不
型式住宅部 等製造者認証番号
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅
住戸
［一次］ ［ 次］
温熱環境
エネ
消費量に関すること
主た 居室 居室 主た 居室 居室
一次 ネ 及 非居室 面積 及 非居室 面積
消費量等
躯体 断熱 納品書 床 断熱
性能等 出荷証明書 断面構成
工 写真
タ 土間床等 断熱
包材 断面構成
屋根又 井 断熱 断面構成
外壁 断熱 断面構成
開口部 納品書 窓等 熱貫流率
断熱性能等 出荷証明書 様等
タ
包材 熱貫流率
窓 ベ 様等
開口部 日 納品書 軒等 状態
射遮蔽措置 出荷証明書
タ
窓 ベ 付属部材
設置状態
窓 日射侵入率 様等
通風 利用 開口部 置種類等
該当 場合
蓄熱 利用 納品書 材料 種類
該当 場合 工 写真
蓄熱部 範
床 空間を経由 工 写真 換気方式 外気 経由
外気を 入 面積割合
換気方式 採用 該当 場合
暖 設備 納品書 暖 設備 種類
工 写真 扱説明書
施工 暖 設備 設置 置
暖 設備 性能
床暖 敷設範 面放熱率
温水配管 断熱措置 温水式暖 場合
配管 通過 空間 温水式暖 場合
冷 設備 納品書 冷 設備 種類
工 写真 扱説明書
冷 設備 設置 置
冷 設備 性能
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※
適不 適不
適不 適不
確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
適不
適不
適不 等
適不
適不 施工状況確認欄 変更
内容
関連 書
管理 時期
木造
鉄骨造
適 不 適不
適 不
適不 適 不
適不 適 不
適不 適 不
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅
住戸
［一次］ ［ 次］
換気設備 納品書 換気設備 種類
一次 ネ 工 写真
消費量等 扱説明書
換気設備 設置 置
換気設備 性能
給湯設備 納品書 熱源機 種類
工 写真 扱説明書
納入 様書 熱源機 性能
施工
配管 方式 様
水栓 様
浴槽 様 高断熱浴槽 場合
陽熱給湯設備 種類
集熱部 様
貯湯タン 容量
場合
照明設備 納品書 照明設備 設置 置
扱説明書 納入 様書
施工 照明機器 種類
製作
調光 人感 ンサ 多灯 散照明方式
様 採用 場合
発電設備 納品書 陽電池 種類
工 写真 扱説明書
施工 陽電池
設置方法 置
ワ コン ョ 性能
コ ネ ョン
種類 等
適不 適 不
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録 検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認
※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
適不 適 不
適不 適 不
適不 適 不
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅
住戸
［一次］ ［ 次］
温熱環境
エネ
消費量に関すること
主た 居室 居室 主た 居室 居室
一次 ネ 及 非居室 面積 及 非居室 面積
消費量等
躯体 断熱 納品書 床 断熱
性能等 出荷証明書 断面構成
工 写真
タ 土間床等 断熱
包材 断面構成
屋根又 井 断熱 断面構成
外壁 断熱 断面構成
開口部 納品書 窓等 熱貫流率
断熱性能等 出荷証明書 様等
タ
包材 熱貫流率
窓 ベ 様等
開口部 日 納品書 軒等 状態
射遮蔽措置 出荷証明書
タ
窓 ベ 付属部材
設置状態
窓 日射侵入率 様等
構造熱橋部対策 納品書 断熱材 種類 範
工 写真 試験報告書等
通風 利用 開口部 置種類等
該当 場合
蓄熱 利用 納品書 材料 種類
該当 場合 工 写真
蓄熱部 範
床 空間を経由 工 写真 換気方式 外気 経由
外気を 入 面積割合
換気方式 採用 該当 場合
暖 設備 納品書 暖 設備 種類
工 写真 扱説明書
施工 暖 設備 設置 置
暖 設備 性能
床暖 敷設範 面放熱率
温水配管 断熱措置 温水式暖 場合
配管 通過 空間 温水式暖 場合
冷 設備 納品書 冷 設備 種類
工 写真 扱説明書
冷 設備 設置 置
冷 設備 性能
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期
適不 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
適不 適不
鉄筋コン
ト造
適不 適 不
適不 適 不
等
適不 適 不
適不 適 不
適不
適不 適 不
適不 適 不
適不 適 不
適不 適 不
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅
住戸
［一次］ ［ 次］
換気設備 納品書 換気設備 種類
一次 ネ 工 写真
消費量等 扱説明書
換気設備 設置 置
換気設備 性能
給湯設備 納品書 熱源機 種類
工 写真 扱説明書
納入 様書 熱源機 性能
施工
配管 方式 様
水栓 様
浴槽 様 高断熱浴槽 場合
陽熱給湯設備 種類
集熱部 様
貯湯タン 容量
場合
照明設備 納品書 照明設備 設置 置
扱説明書 納入 様書
施工 照明機器 種類
製作
調光 人感 ンサ 多灯 散照明方式
様 採用 場合
発電設備 納品書 陽電池 種類
工 写真 扱説明書
施工 陽電池
設置方法 置
ワ コン ョ 性能
コ ネ ョン
種類
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
等
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
適不 適 不
適不 適 不
適不 適 不
適不 適 不
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅
住戸
［一次］ ［ 次］
温熱環境
エネ
消費量に関すること
外皮 設備 性能 一次 ネ
消費量等
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※
確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録 施工状況確認欄
認証
変更 内容
関連 書
管理 時期
工 理報告書 適不 適 不
型式住宅部 等製造者認証番号 一次エネルギ 消費量等級
等
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅
住戸
［一次］ ［ 次］
居室 内装 納品書 製材等 無
及 出荷証明書
対策 内装及 井裏等 工 写真
井裏等 地材等 タ 特定建材 無
使用建材
そ 建材 無
居室 内装 納品書 材料 性能区
出荷証明書
特定建材 工 写真
包材 材料 使用範
該当
井裏等 納品書 材料 性能区
地材 出荷証明書
特定建材 工 写真
包材 材料 使用範
該当
気密層又 通気止 措置
換気設備 措置
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
適不
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法
等
適不
適 不
等
適不 適 不
定結果及 指摘 項 記録
空気環境に関すること
変更 内容
適 不 性能表示
項 等
検査項目
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅
住戸
［一次］ ［ 次］
居室 換気対策 納品書 機 換気設備
換気対策 出荷証明書 様
タ
機 換気設備 置
給排気口 置等
建具 通気措置
局 換気対策 便 換気措置
設備 窓
浴室 換気措置 設備 窓
換気措置 設備 窓
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
適不 適 不
適不 適 不
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
空気環境に関すること
性能表示 項 等
検査項目
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅
住戸
［一次］ ［ 次］
開口部 開口部 形状等
純開口率
開口部 大
居室面積 関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
光
視環境に関すること
適不 適 不
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅
住戸
［一次］ ［ 次］
開口部 開口部 形状等
方 開口比
開口部 大 関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
光
視環境に関すること
適不 適 不
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅
住戸
［一次］ ［ 次］
界床 施工 種類
重量床衝撃音 認定書
対策等 工 写真
厚
端部拘束条件
床 構造
音室 面積
音環境に関すること
変更 内容
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
適不 適 不
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅
住戸
［一次］ ［ 次］
界床 施工 種類
相当 厚 認定書
試験成績書
工 写真 厚
床 構造
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
音環境に関すること
適不 適 不
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅
住戸
［一次］ ［ 次］
界床 施工 種類
軽量床衝撃音 認定書
対策等 試験成績書
工 写真 厚
床 構造
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
音環境に関すること
適不 適 不
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅
住戸
［一次］ ［ 次］
界床 施工 床 構造
軽量床衝撃音 認定書
ベ 減量 試験成績書
床 構造 工 写真
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
音環境に関すること
適不 適 不
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅
住戸
［一次］ ［ 次］
界壁 遮音性能 施工 界壁 構造 様
透過損失等 認定書
界壁 工 写真
コン ン ッ 等
Ｌ工法
建築基準法第 条 規定 適合 関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
音環境に関すること
適不 適 不
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅
住戸
［一次］ ［ 次］
開口部 遮音性能 納品書 開口部 設置状況
透過損失等 出荷証明書
試験報告書等 東
開口部 遮音性能 西
施工状況確認欄 変更
内容
確認内容 検査方法
関連 書
管理 時期
適不 適 不
定結果及 指摘 項 記録
音環境に関すること
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅
住戸
［一次］ ［ 次］
部屋 配置 日常生活空間
高齢者等 配置
配慮対策等
専用部 ﾑｴ ﾀ
設置 出入口 幅員
段差 玄関出入口 段差
玄関 ち
段差
浴室出入口 段差
コ 出入口 段差
居室 部 床 そ 床 段差
そ 部
段差
日常生活空間外 床 段差
階段 あ 踏面寸法
蹴込 寸法
回 階段 構成
面形状
滑 止 段鼻 出
階段及 そ 踊場 幅員
手 工 写真 階段 手
便 手
浴室 手
玄関 手
脱衣室 手
手 コ 手
転落防止 た 手
階以 窓 手
廊 及 階段 手
通路 出入 通路 幅員
口 幅員
玄関出入口 幅員
浴室出入口 幅員
出入口 幅員
寝室･便 特定寝室 広
･浴室 広
便 広 腰掛式便器 浴室 広
確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
高齢者等への配慮に関すること
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期
適不 適 不
適不 適 不
適不 適 不
等
適 不
適不 適 不
適不 適 不
適不
適不 適 不
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅
住戸
［一次］ ［ 次］
共用廊 共用廊 手
高齢者等 該当
配慮対策等
共用部 外部開放廊
転落防止用手 該当
手 子 間隔
床 段差措置
効幅員
共用階段 蹴 踏面 勾配
該当
蹴込 寸法 蹴込板
階段 形状
滑 止 段鼻 出
手 設置
転落防止手 外部階段
手 子 間隔
共用階段 幅員
ベ タ ベ タ 無
該当
出入口 効幅
奥行 寸法
ベ タ 寸法
棟出入口 ベ タ 経路 状態
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期
等
適 不 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
高齢者等への配慮に関すること
適不 適 不
適不 適 不
適不
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅
住戸
［一次］ ［ 次］
評価対象外 開口部 大
開口部 開口部
侵入防止対策 階
開口部 区 開口部 区
戸 出入口 戸 性能
区 施工状態
階 対策あ 錠 数 性能 様
［雨戸等］ 施工状態
そ 雨戸等 性能
該当 施工状態
外部
接近 比較 サッ 性能
的容易 開 施工状態 ｸ ｾ ﾄ含
口部 性能
区 施工状態
面格子 性能
対策あ 施工状態
［雨戸等］ 戸 性能
そ 施工状態
該当 錠 数 性能 様
施工状態 雨戸等 性能
施工状態
性能 施工状態 面格子 性能
施工状態 雨戸等 性能
施工状態 及
掲 サッ 性能
以外 施工状態 ｸ ｾ ﾄ含
区 性能
施工状態
対策あ 面格子 性能
［雨戸等］ 施工状態
そ 戸 性能
該当 施工状態
錠 数 性能 様 施工状態 雨戸等 性能
施工状態
性能 施工状態 面格子 性能
施工状態 雨戸等 性能
施工状態 ※対策あ … 開口部 侵入防止対策 効 措置 講 た開口部 あ
雨戸等…雨戸又 ャッタ っ 対策 講 い 開口部 含 そ …対策 講 い い開口部 箇 以 あ
該当 …該当 開口部
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期
適不 適 不
確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
防犯に関すること
ＩＸ窓
適不 適 不
建物出入 口 存 階 戸
適不 適 不
開閉機構あ 適不 適 不
ＩＸ窓
開閉機構あ 適不 適 不
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅
住戸
［一次］ ［ 次］
開口部 区 開口部 区
開口部 侵入防止対策
戸 出入口 戸 性能
区 施工状態
対策あ 錠 数 性能 様
［雨戸等］ 施工状態
そ 雨戸等 性能
該当 施工状態
階外部
接近 比較 サッ 性能
的容易 開 施工状態 ｸ ｾ ﾄ含
口部 共用 性能
廊 た 施工状態
共用階段 面格子 性能
区 施工状態
戸 性能
対策あ 施工状態
［雨戸等］ 錠 数 性能 様
そ 施工状態
該当 雨戸等 性能
施工状態
性能 施工状態 面格子 性能
施工状態 雨戸等 性能
施工状態 外部
接近 比較 サッ 性能
的容易 開 施工状態 ｸ ｾ ﾄ含
口部 性能
コ 等 施工状態
区 面格子 性能
施工状態
対策あ 戸 性能
［雨戸等］ 施工状態
そ 錠 数 性能 様
該当 施工状態
雨戸等 性能 施工状態
性能 施工状態 面格子 性能
施工状態 雨戸等 性能
施工状態 及
掲 サッ 性能
以外 施工状態 ｸ ｾ ﾄ含
区 性能
施工状態
対策あ 面格子 性能
［雨戸等］ 施工状態
そ 戸 性能
該当 施工状態
錠 数 性能 様 施工状態 雨戸等 性能
施工状態
性能 施工状態 面格子 性能
施工状態 雨戸等 性能
施工状態 ※対策あ … 開口部 侵入防止対策 効 措置 講 た開口部 あ
雨戸等…雨戸又 ャッタ っ 対策 講 い 開口部 含 そ …対策 講 い い開口部 箇 以 あ
該当 …該当 開口部 検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
ＩＸ窓
開閉機構あ 適不 適 不
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
防犯に関すること
開閉機構あ 性能表示
項 等
適不 適 不
ＩＸ窓
開閉機構あ 適不 適 不
適不 適 不
建物出入 口 存 階以外
ＩＸ窓
階 戸
適不 適 不
施 工 状 況 報 告 書
併用住宅
住戸
［一次］ ［ 次］
開口部 区 開口部 区
開口部 侵入防止対策
戸 出入口 戸 性能
区 施工状態
対策あ 錠 数 性能 様
［雨戸等］ 施工状態
そ 雨戸等 性能
該当 施工状態
階外部
接近 比較 サッ 性能
的容易 開 施工状態 ｸ ｾ ﾄ含
口部 共用 性能
廊 た 施工状態
共用階段 面格子 性能
区 施工状態
戸 性能
対策あ 施工状態
［雨戸等］ 錠 数 性能 様
そ 施工状態
該当 雨戸等 性能
施工状態
性能 施工状態 面格子 性能
施工状態 雨戸等 性能
施工状態 外部
接近 比較 サッ 性能
的容易 開 施工状態 ｸ ｾ ﾄ含
口部 性能
コ 等 施工状態
区 面格子 性能
施工状態
対策あ 戸 性能
［雨戸等］ 施工状態
そ 錠 数 性能 様
該当 施工状態
雨戸等 性能 施工状態
性能 施工状態 面格子 性能
施工状態 雨戸等 性能
施工状態 及
掲 サッ 性能
以外 施工状態 ｸ ｾ ﾄ含
区 性能
施工状態
対策あ 面格子 性能
［雨戸等］ 施工状態
そ 戸 性能
該当 施工状態
錠 数 性能 様 施工状態 雨戸等 性能
施工状態
性能 施工状態 面格子 性能
施工状態 雨戸等 性能
施工状態 ※対策あ … 開口部 侵入防止対策 効 措置 講 た開口部 あ
雨戸等…雨戸又 ャッタ っ 対策 講 い 開口部 含 そ …対策 講 い い開口部 箇 以 あ
該当 …該当 開口部
開閉機構あ 適不 適 不
ＩＸ窓
開閉機構あ 適不 適 不
ＩＸ窓
開閉機構あ 適不 適 不
ＩＸ窓
適不 適 不
建物出入 口 存 階以外
階 戸
確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
防犯に関すること
適不 適 不
検査方法－ ：実物 目視 ：実物 計測 ：施工関連 書 確認 ※ 欄を施工管理者 記入
性能表示 項 等
検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
関連 書
管理 時期
